No hace mucho tiempo, revisando los miles de memes, videos y fotos que recibimos al día en esta época de cuarentena, vi que entre todos había un video de Víctor Kuppers. Me encanta Víctor Kuppers.
Esta vez, de manera acertada nos hacia ver, que nos ha tocado vivir una situación excepcional, que, de repente, cuando todos pasamos tiempo en la carretera, en los aeropuertos, en los andenes y vagones, cuando todos llegamos a casa con el tiempo justo para hablar dos minutos y dormir, cuando el fin de semana estas deseando salir, de un día para otro, un virus nos mete en casa y sin fecha de vuelta.
Víctor habla de la importancia de entender que esto es un túnel y no un pozo, y que de los túneles es mas fácil salir que de los pozos y que solo tenemos que esperar a ver la luz de la salida.
Y recuerdo un video más antiguo, que hablaba de lo importante que es la actitud que le ponemos a las cosas. Y donde en unas de sus conferencias presenta su formula que nos define a todos:
Tu= (c+h)xA
Nosotros somos, la suma de nuestros conocimientos, lo que aprendemos en nuestra carrera, postgrado, congresos, cursos, y, si, ahora webinars, más la habilidad, importantísima en nuestra profesión, porque trabajamos con las manos y porque también tenemos que aprenderla y entrenarla.
Y estas dos cosas en la formula de Víctor suman, pero hay una A que multiplica.
La A de actitud, de la forma que tenemos de enfrentarnos a la vida, de la forma que tenemos de enfrentarnos a nuestros pacientes, a nuestras cirugías, a nuestros retos… y recuerdo lo importante que es sentir esa adrenalina que sentimos las primeras veces que hacemos algo, y lo importante que es mantener esa adrenalina que nos hace sentirnos bien, y alerta, y con ganas de mas… Y pienso en lo rápido que esta sensación pasa, e incorporamos estos procedimientos a nuestro circulo de confort si nos ha ido bien, o al baúl del olvido si nos ha ido mal.
Y me hace recordar frases como las de “a mi en mis manos esto funciona”, y recuerdo la h de la formula de Víctor y lo importante que es entrenar esa habilidad, porque todos somos humanos, y todos podemos hacer cualquier procedimiento si lo entrenamos, lo aprendemos y le ponemos actitud.
Y pienso también que yo le añadiría una E a esa ecuación, la E de Experiencia, no solo entendiendo por experiencia como aquello que aprendemos a base de hacerlo, si no también aquello que nos condiciona en nuestra toma de decisiones en función de si la experiencia ha sido buena o mala.
Porque, como decía Oscar Wilde, la experiencia es el nombre elegante que le ponemos a nuestros errores. Y porque todos hemos pensado alguna vez, esto no se lo hago a este paciente, porque una vez lo hice y me salió mal, o no todo lo bien que hubiera querido, o la paciente tuvo un efecto secundario, o una complicación que nos quitó el sueño, y borramos esa alternativa de nuestra mente.
Pues bien, esa A es fundamental y tenemos que aprender de la E, para que la suma de la C y la H nos permita ser mejores cada día.
Y dicho esto, y teniendo en cuenta que entro en una fase de la vida, que para unos es la mejor etapa del hombre, y para otros la excusa para comprarse una Harley Davidson, y empezar a usar Just for Men, mi E cada vez es mas grande.
Y esta E me ha hecho creer mas en cosas que antes no creía, como “que cuantos menos implantes coloque mejor” porque he visto lo que ocurre a veces después, y sin animo de hacer de spoiler, os diré que a algunos os va a dar miedo, o que la filosofía KISS que me enseñó mi amigo Pepo ( José Luis Domínguez Mompell), es una filosofía de vida aplicable a la cirugía oral: Keep it Simple, Stupid.
Haz las cosas sencillas siempre que se puedan, porque las soluciones sencillas a problemas traen alegrías y las posibles complicaciones también son sencillas, no entendiendo por sencilla la peor de las opciones, si no la menos complicada.
Y quizá por todo esto, me apasiona tanto la técnica de expansión ósea. Por esto, y porque tuve la suerte de formarme con Elías Fornés, todo un Gentleman de la vida dentro y fuera de la odontología, de quien aprender mucho sobre muchos temas, como la navegación, el uso del criterio propio, la elección de una buena ginebra o como entender que la boca forma parte del todo del paciente y la regeneración funciona con los parámetros fisiológicos y biológicos del organismo.
Uno de los padres modernos de la técnica, y de los expansores que hoy utilizo.
¿Qué es la expansión ósea?
La expansión es una alternativa en el tratamiento de las atrofias horizontales de los maxilares que se basa en la creación de una fractura controlada y pediculada de los mismos mediante una corticotomia longitudinal al hueso para estimular el potencial curativo y regenerador del hueso, y crear un espacio osteogénico per se donde colocar los implantes a modo de mantenedor de espacio definitivo.
Definición que me acabo de inventar mientras escribo pero que creo que resume prácticamente todo el porqué de la técnica.
La ventaja principal desde mi punto de vista es la colocación de los implantes entre dos corticales propias del paciente y en la misma sesión quirúrgica que la técnica de regeneración acortando tiempos y reduciendo la morbilidad del paciente frente a otras técnicas igual de validas.
La técnica consiste en hacer una corticotomia longitudinal al hueso, tan larga y profunda como se pueda. Es decir, tan larga como el tramo edéntulo sea, y tan profunda como la anatomía nos lo permita ( seno, conducto dentario, fosas nasales…)
Cuanto mas profunda y larga podamos hacerla, menos frecuente será que ocurran complicaciones como la fisura o la fractura de la tabla, porque mas zonas por donde liberar tensión tiene el hueso.
Existen varias alternativas para realizarla, pero sin duda la mas segura y la que nos permite hacer el corte lo mas fino posible y dibujando las concavidades y convexidades que tenga el maxilar es el piezoeléctrico.
La oferta de insertos para hacernos la vida mas fácil es enorme y cada uno tenemos nuestro inserto favorito, en función de los gustos y versatilidad de cada uno.
En este video podemos ver una cirugía completa de expansión ósea
Una vez hecha la corticotomia, tenemos que enfrentarnos a la parte mas delicada de la técnica. La separación o dilatación de las corticales se debe hacer con la misma filosofía con la que hacer el amor los erizos, con cuidado. La falta de paciencia y tacto pueden hacer que la técnica vaya bien o vaya mal.
Debemos ir colocando los expansores distribuidos de manera homogénea y de manera digital, para sentir la fuerza real que el expansor hace contra la tabla. De nada me sirve usar el motor, o sistemas de poleas que multiplican la fuerza aplicada y eliminan la percepción del operador, porque si superamos el limite elástico del hueso poco a poco, la elasticidad del mismo va a ir aumentando poco a poco, mientras que si lo hacemos rápido podemos superarlo con una fractura.
Debemos hacer una expansión controlada utilizando expansores roscados como estos.
Y teniendo varios juegos de los mismos, porque debemos colocarlos en forma de cuña y esta cuña debe ser homogénea en todos los puntos de aplicación de fuerza.
Si colocamos expansores de diámetros distintos, se aplicarán mas fuerza en aquellos puntos donde el expansor sea mas grueso y estos puntos de tensión también pueden producir una complicación.
Una vez colocados, iremos cambiando secuencialmente los expansores de un diámetro menor a otro mayor hasta conseguir una dilatación suficiente para colocar los implantes a modo de expansor definitivo, puesto que van a ser los implantes los que mantengan las tablas en su posición nueva de manera definitiva.
Es importante utilizar implantes cónicos, que lleven una conicidad similar y consecuente a la que tienen los expansores.
Y de esta manera, conseguimos colocar los implantes entre corticales propias del paciente a base de dilatar la cortical y desplazarla a una posición más vestibular.
Obviamente esto es posible en aquellos casos en los que nos encontramos en presencia de hueso esponjoso, que es el que otorga elasticidad al hueso. Si estamos en presencia de hueso cortical la elasticidad será menor y la posibilidad de fractura mayor.
De igual manera, la anatomía del maxilar también es determinante, puesto que aquellos maxilares estrechos en la cresta, pero con base piramidal, van a ser mucho mas favorables que aquellos casos de paredes paralelas, con mucha cortical, mandíbulas en reloj de arena o en gota de agua.
Quizá uno de mis criterios para seleccionar esta técnica frente a otras, es el poder posicionar los implantes en su posición tridimensional correcta. En caso de no poder, quizá me decante por una técnica de regeneración y la colocación diferida de los implantes.
Existen muchos estudios que hablan de una tasa de éxito de mas del 96%, y aunque podríamos discutir que es éxito para el autor, lo que si concluyen algunos autores es la existencia de hueso marginal o de la tabla vestibular, por la escasa vascularización y la estrechez de la misma.
Para ello, autores como Garces-Filho o Basetti, aseguran que acompañar la expansión de una regeneración ósea horizontal, disminuye la reabsorción de la tabla y la del hueso marginal crestal.
Es por eso por lo que, para evitar cambios volumétricos, y para estabilizar nuestras restauraciones acompañamos la expansión de una regeneración ósea horizontal, con una carga importante de xenoinjerto que aporte volumen y osteoconducción y algo de aloinjerto o autoinjerto que nos de algo de mayor ostegenicidad, pero siempre priorizando la no reabsorción del material puesto que los implantes están entre tablas y en un defecto osteogénico per se.
Importante es que la membrana pase de vestibular a palatino o lingual para evitar que el tejido blando se invagine y entre por el gap de la corticotomia, cosa que podría producir la perdida de hueso marginal crestal.
E importante es la sutura sin tensión de estos procedimientos liberando bien los colgajos, porque como dice el fundador de todo esto, “es triste amar sin ser amado, pero mas triste es que se te abra todo lo suturado”.
Siguiendo todos estos pasos, reducimos al máximo las posibles complicaciones y optimizamos la técnica y sus resultados.
Como veis es una técnica relativamente sencilla que disminuye la morbilidad del paciente y reduce los tiempos de tratamiento.
Y como os decía al principio, todo es cuestión de actitud, y actitud no nos debe faltar. No me considero buen cirujano ni especialmente habilidoso, por eso creo que esta técnica bien entendida es una técnica sencilla que requiere conocimientos de biología y fisiología y paciencia para como dice Elías, “escuchar al hueso”. (El hombre que susurraba al osteoblasto)
Muchas veces en la vida es preferible ser un Casimiro y estar en todas las alineaciones, que ser Bale, pensar que eres el mejor y verlo todo desde la tele, o jugando al golf viendo como se pasan los mejores años de tu carrera.
Así que os deseo actitud para todos, actitud sobre todo para superar estos días en los que la vida nos ha puesto a prueba, en los que nos demuestra que no siempre es bonita, que a veces es cruel y que a veces nos recuerda lo insignificantes que somos. Que no siempre volveremos “mas fuertes” o mejores, porque algunos volveremos con algún familiar afectado, o con una situación laboral jodida…pero que lo que si es seguro es que tarde o temprano volveremos y nuestra actitud marcará nuestra manera de afrontar las cosas.
Libro recomendado
