1385年8月14日，葡萄牙王国和卡斯蒂利亚国王之间发生了一场战斗。这场战役被命名为阿尔朱巴罗塔战役，它对于摆脱卡斯蒂利亚王国控制葡萄牙具有决定性意义。
卡斯蒂利亚人得到了法国和阿拉贡王国的支持，葡萄牙人得到了英国的支持。
这可能只是另一场中世纪历史上王国之间的战争，但令人惊讶的是，最意想不到的事情发生在那一天。
葡萄牙人和英国人的人数绝对是敌众我寡，因为他们只有6600人的军队，而法国、阿拉贡和卡斯蒂利亚（西班牙）的军队只有31000人。
这场战斗最明显和最预期的结果是西班牙军队粉碎了葡萄牙人。
但由于西班牙的自命不凡，那天一切都出了问题，葡萄牙军队仅以1000人的伤亡，击败了来自西班牙联盟的10000人的敌人。
这个故事和牙种植有什么关系？
在我们的日常实践中，有时最明显的情况未必是最正确的。
这篇文章是挑战我们的直觉和头脑风暴时围绕的一个常见的情况，即在我们的日常实践中：在美学区，种植体应该放在哪里？
临床情况
拔牙后，会发生一些生物学改建，导致牙槽骨垂直和水平体积丧失（Schropp 2003，Araujo&Lindhe 2005），而植入种植体无法避免这种骨损失（Botticelli 2004，Araujo&Lindhe 2006，Blanco 2008）。
拔牙后的骨骼动力学。
此外，尖牙之间的牙齿缺失后，牙槽骨的凸面形状将转换为尖牙间的直线形状（Vela Nebot 2011）。
这种情况也因垂直方向体积的减少而加剧。
修复选择
为了修复上颌前部的缺牙区，我们可以在两种选择之间做出选择：
1） 侧切牙植入两颗
选择使用常规直径（大于4毫米）的种植体是有问题的，因为在拔牙后会发生骨吸收。
将种植体放置在一个合适且生物学上合理的位置，即距离尖牙1.5毫米，颊侧骨2毫米，种植体连接会侵入邻面乳头区，这将导致灾难性的美学结果。
常规直径种植体放置在侧切牙位置=突变。
当植入种植体时，必须尊重生物学原则。颊侧应始终有至少2 mm厚的骨壁（Spray 2001）。
这一问题可以通过使用窄种植体来解决，一些作者建议使用窄种植体来避免侵犯邻面区域，并与邻近的尖牙保持适当的距离，以便在不将种植体偏腭侧植入的情况下保持有2 mm的颊侧骨（Vallati 2007）。
从生物力学角度来看，这种种植体位置的问题在于，在非咬合的情况下，前伸侧向力由中切牙承担，因此窄种植体可能会出现一些修复并发症：
–螺丝松动
–边缘骨吸收 –种植体折断
现在，种植牙科已经发展，我们可以指望在我们的诊所使用几年前没有的一些医疗设备。在这方面，与纯钛（Badran 2017）相比，钛锆材料（Ti-Zr）的机械强度有了改善。
2） 中切牙植入两颗
由于某些生物学原因，中切牙区的骨量要比侧切牙区的多。
这意味着如果需要，可以放置更宽的种植体。尽管如前所述，在没有足够的骨量可用，并且出于任何临床原因，不能选择引导性骨再生程序时，我们也可以使用窄种植体（Ti-Zr、Roxolid、Straumann）。
考虑到这个选择，具有平台转移概念的种植体是最佳选择（Ciurana 2009）。
据描述，种植体之间的距离至少应为3毫米，以避免邻面牙槽嵴的丢失（Tarnow 2000）。
本研究在Periospot中进行了近几年的分析，共有5篇科学文章值得我们认真阅读。
虽然研究结果显示两颗种植体之间龈乳头的平均高度可能在2-4毫米（平均3.4毫米）之间，但如果使用平台转移种植体，这个高度是否相同尚不确定。
与常规连接的种植体相比，具有平台转移设计种植体周围的骨吸收更少。
在垂直向和水平向，它允许种植体的位置接近3毫米（Ciurana 2009）。
从生物力学角度来看，将种植体置于中心位置也有一些优点：
–咀嚼和前伸时的力主要作用于中切牙。
–尖牙上受侧向力，使侧切牙脱离咬合状态。
中切牙区植入两颗种植体的禁忌证
Vela Nebot（2011）报告了鼻腭管神经的存在，认为这是一种解剖学上的限制，会使该区域的种植复杂化。
有几篇文章报道在鼻腭管附近甚至鼻腭管内植入种植体，患者没有任何明显的不适，除了腭部的一些麻木，随着时间的推移而消失（Peñarrocha 2009）。
额外福利-C方案
如果在中切牙位置有特殊的骨条件限制，总会考虑第三种选择。
做这个选择时总是要记住龈乳头在不同解剖和修复要素之间的预期高度（Salama 1997）。
龈乳头高度（Maurice Salama 1997年发表的文章指出）
由于其中一个中切牙存在骨缺损，本病例适合选择C方案。
基本建议：
种植体的正确三维位置对于获得可预测的美学效果至关重要。
为了达到种植体的理想位置，必须根据先前的计划和由临床医生和患者进行wax-up来制作外科模板，并加以引导手术。
在这种情况下，导板手术是一个很好的选择，因为导板完全由现有的牙齿支持，使种植体的定位更加准确。此外，如果临时修复体是在手术前制造的，则需要较少的重衬操作。
使用窄径基台（3.5mm）有助于避免邻面乳头的侵犯。如果决定将种植体植入到侧切牙间隙，这种窄基台会更有用。
如果种植体被植入在中切牙区，可以使用标准平台，但要记住，基台越宽，穿龈区域的软组织就越少。
另一种为这种情况（每毫米都很重要）制定计划是进行导板手术。它确保了种植体被植入在从修复和生物学的角度来看最有利的位置。
在治疗部分缺牙患者时，使用导板手术可以找到更准确的种植位置（Tahmaseb 2018）。
在这些情况下，我使用口内扫描仪（Trios 3. 3Shape.丹麦）获取表面扫描，并将此文件（.3oxz或.stl）与CBCT中的.dcm文件合并。
Codiagnostix®或Implant Studio®都是合并两个文件并使用两个三维文件（.stl+.dcm）进行案例设计的合适软件。
结论
有时，对某些临床情况的解决方案会有一个基于直觉的答案。
以下是我在Twitter和Instagram上进行的一项民意调查的结果：
通过种植体修复4颗门牙，你会倾向哪种选择？
很明显，西班牙军队会粉碎葡萄牙军队，因为他们的军队规模是葡萄牙的十倍。
西班牙军队不了解战场。他们低估了敌人，缺乏领导（卡斯蒂利亚的Juan不得不全速奔跑以挽救自己的小命，留下的不仅是普通士兵，还有许多落魄的贵族）。
另一方面，葡萄牙人对战场了如指掌。他们为战斗做好准备，选择战略阵地，并利用最佳时机发动进攻。
尽管如此，这并没有发生。
在做出临床决策时，我们应该清楚地了解每一个病例的治疗策略。
该策略应包括生物学、修复和所有临床相关因素的全面知识，这些因素可能会对结果产生影响。
这就是为什么当我们进行“战斗”时，我们必须对“地形”（生物学）、“战略”（不同的修复选择）有深入的了解，并配备最好的武器（材料）。
我希望你觉得这很有用，我很想听听我们在这些情况下可以考虑的其他选择，所以请留下评论。
Recommended Book– Implants in the Esthetic Zone: A Step-by-Step Treatment Strategy- Ueli Grunder
