Quando mergulhamos no mundo da cirurgia plástica periodontal é inevitável falhar durante a curva de aprendizagem. Não percas o ânimo, isso é parte do processo.
Lembra-te: aqueles que nunca falharam quase de certeza que nunca alcançaram nada!
Mesmo assim, o que podemos fazer é aprender com os erros dos outros, porque o recobrimento radicular é uma técnica muito delicada e por isso difícil de executar.
Então eu gostaria de te introduzir a algumas recomendações para quando fizeres o teu primeiro recobrimento radicular.
Obviamente, se te lançares para a fase cirúrgica é porque já possuis o conhecimento adequado quanto ao diagnóstico e preparação.
1. Escolhe apenas uma recessão em canino ou pré-molar
O primeiro conselho é mesmo recordar que esta técnica requer o desenvolvimento de capacidades cirúrgicas excelentes. Contudo há sempre pessoas com capacidades e conhecimentos inatos, mas também precisam de conhecer a biologia para tomar a melhor decisão.
Para mim, cirurgia plástica periodontal é como o futebol.
Alguns nascem com a capacidade para desenvolver as suas técnicas com a bola, enquanto outros levarão mais tempo.
Foca-te em ti, mais cedo ou mais tarde também conseguirás atingir esses patamares, porque a disciplina bate sempre o talento. Por isso não tentes ser como o Maradona e tenta partir logo para um recobrimento múltiplo com técnica de tunelização num biotipo gengival fino, e ademais: sem ter os instrumentos e materiais adequados.
2. Opta por uma abordagem de retalho aberto
Um dos aspectos fundamentais é conseguir um retalho sem tensão. É mais fácil se optarmos por uma técnica com incisões verticais (De Sanctis) na tua primeira cirurgia, porque assim evitas uma recessão na zona estética.
Outra vantagem importante é que com um retalho aberto consegues ver o que fazes: espessura do retalho, periósteo, inserções musculares, etc. E além disso, serás capaz de entender todo o conhecimento teórico que ganhaste ao combiná-lo com a prática clínica.
Técnicas em envelope ou túnel oferecem vantagens significativas na cicatrização e também na dor pós-operatória, mas na minha opinião, requerem mais treino.
Mais tarde, vais conseguir dominar essas técnicas e decidir qual aplicar em cada caso clínico. O desenvolvimento do sentido crítico é um processo que requer conhecimento e experiência, e ambos vêm com o tempo.
3. Escolher o equipamento e materiais adequados
Tens que ter noção que as recessões gengivais são mais frequentes em biotipos finos (<0.8mm), então a tua primeira cirurgia será provavelmente feita nestas condições.Muitas vezes já ouvi “eu não vivo na Europa ou nos EUA e não tenho acesso a esse tipo de equipamento”.
Eu não estou a falar de nenhuma marca comercial, mas comprar bons materiais de incisão e sutura é o que considero ser o mais importante no kit cirúrgico. Procura ter contato com fornecedores de material de oftamologias, terás algumas certezas. É uma verdade que a Medicina Dentária não está tão desenvolvida em alguns países. Talvez a nossa profissão não seja considerada fundamental, talvez um olho seja mais importante que um dente.
Estejas onde estiveres não acredito que os oftalmologistas operem com uma lâmina 15 “made in somewhere” ou a dar sutura com uma seda 4/0.
4. Tem atenção à anatomia
Revê o caso muitas vezes. Apesar de tentarmos descrever as técnicas com o máximo pormenor possível e estandardizá-las para que qualquer um as possa fazer, podemos cometer erros devido a variações anatómicas ou por não considerarmos algumas referências anatómicas.
Por exemplo, quando já tens experiência por operares caninos superiores várias vezes, vais saber que há uma depressão além da linha mucogengival, podes senti-la com o dedo ao tocar no ângulo do nariz.
A literatura descreve que as primeiras incisões para parcializar o retalho são paralelas ao dente, mas se continuares paralelo é provável que ao suturares o retalho e reagendes a tua cirurgia, dando-te uma boa desculpa como um blackout ou algo do género!
De facto, dependendo da dimensão da fenestração, isto pode acontecer e não é algo engraçado, então lembra-te de ir devagar e dar a angulação de acordo com a anatomia do local que estás a operar.
5. Condicionamento da superfície radicular
Se houver uma lesão cervical não cariosa (LCNC) com um degrau acentuado deves tratá-la. Só te relembro disto porque fazer este tratamento no dia da cirurgia leva tempo, e tu sabes que esta recontrução faz-se ao nível clínico da junção amelo cementária, no local de máxima cobertura radicular.
É verdade que arranjar EDTA e proteínas derivadas da matriz de esmalte é difícil de obter em alguns países, mas se for pelos preços aconselho a pelo menos comprar EDTA.
O condicionamento químico não influencia o recobrimento, como foi demonstrado por revisões sistemáticas, contudo tudo o que não é estatisticamente significativo não é sinónimo de ser clinicamente significativo. Para mim, o condicionamento químico é o primeiro passo para bloquear a migração apical do epitélio juncional, o que significa estabilidade do coágulo e da margem gengival e também a menor probabilidade de recidiva e previsibilidade a longo-prazo.
Se não tiveres nenhum dos dois, lembra-te de fazer sempre um bom condicionamento mecânico, assim como um alisamento e polimento da superfície radicular com uma broca de grão-fino.
O ponto fundamental é evitar operar perante uma superfície radicular contaminada e limpar a smear layer.
Step by step do Coronally Advanced Flap + Enxerto de tecido conjuntivo
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6. Usa um enxerto gengival livre desepitelizado (DGG)
Colher o enxerto é um dos momentos mais stressantes para um aluno devido às complicações que podem surgir.
Tens duas técnicas para colheita do enxerto: a incisão linear e o Enxerto Gengival Livre Desepitalizado. A incisão linear permite o encerramento da ferida por primeira intenção, o que traz benefícios quanto à dor pós-operatória e à cicatrização; contudo o EGLD traz muitas vantagens:
• Menos tempo operatório, em comparação a retirar o enxerto com uma incisão linear.
• Menos risco vascular dado as artérias estarem em planos mais profundos e no EGLD trabalhamos mais superficialmente.
• Melhor qualidade do tecido conjuntivo porque as fibras estão melhor organizadas imediatamente após o epitélio, ao contrario dos planos mais profundos onde se encontra mais tecido adiposo/glandular.
• Visão directa – super importante para a tua primeira colheita do palato.
Lembra-te que a espessura ideal do enxerto é entre 0.6mm e 1.5mm máx.
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7. Faz uma goteira protectora para o palato.
É recomendado confeccionar uma goteira protectora do palato, porque podes não conseguir controlar a profundiade da tua incisão de início e estabilizar as esponjas de colagénio com ponto cruzado é muito difícil. Assim faz uma goteira de protecção nos primeiros enxertos para poupar algum tempo cirúrgico e evitar complicações pós-operatórias.
8. Suturar, o início de uma nova cirurgia.
Quando a sutura de enxerto e retalho começa, foca-te como se fosses começar uma nova cirurgia. Muda de luvas e reorganiza-te. é muito provável que já estejas cansad@, mas lembra-te que a sutura influencia muito o sucesso do tratamento e por isso tens que ter paciência e precisão.
Eu sugiro que utilizes uma sutura de monofilamento 6/0 com comprimento não superior a 15cm e agulhas com reverse cutting.
Conclusão
“O erro está na curva de aprendizagem” como muitos dos meus mentores diriam para me animar após uma necrose, uma complicação ou falha. Isto é verdade sempre e não deves perder o ânimo, contudo não deve ser uma desculpa para não melhorares.
Quando terminamos um mestrado ou pós-graduação acreditamos muitas vezes que possuímos a verdade absoluta sobre as coisas.
Eu encorajo-te a abrires a tua mentalidade e escutares outras técnicas e filosofias de trabalho.
Por último, deves ser como uma esponja que absorve tudo o que for bom para ti no momento. Procura opr informação em primeira mão, isto é, procurar por boas referências na área e tirares cursos com elas, e se não conseguires por falta de dinheiro poupa para depois investir na tua carreira.
Muitas vezes ouço que “Ser Profissional não é ter um grau académico, é saber o que se está a fazer”.
Questionário
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