Recuerdo que a inicios de mi posgrado había un “boom” entre mis compañeros de generación y la generación previa con la cual compartíamos durante 1 año, de los términos “All-On-4”, una “fija sobre implantes” o una “híbrida” y pensaba el por qué todo mundo querría realizar un caso así sobre un paciente edentulo o con dentición terminal, en ese tiempo yo creía que ese era el pináculo de los tratamientos con implantes: una preciosa prótesis fija sobre 4 ó 6 implantes, y una vez el realizar un caso así automáticamente me convertiría en una especie de CR7 o Lewis Hamilton de la Implantología oral…nada más fuera de la realidad estaba yo en ese entonces.
Así que busque y busque entre mis pacientes cual seria el candidato ideal pero desafortunadamente no tuve un solo paciente que cumpliera con el perfil (la parte económica fue muchas veces el impedimento principal) así que me únicas experiencias fue el de asistir durante las cirugías de mis compañeros y ser el fotógrafo oficial en algunos casos, aunque debo aceptar que aprendí mucho.
Pero para empezar a hablar del tema debemos primero a ver el origen del problema para el cual fue diseñado dicha solución.
El edentulismo es un problema de salud pública que afecta con mas frecuencia a la población adulta mayor, a pesar de los avances en las terapias preventivas y de técnicas restauradoras, la incidencia de edentulismo a nivel mundial sigue aumentando con el envejecimiento de la población.
Se entiende edentulismo como una condición devastadora e irreversible la cual es el estadio final de la enfermedad en la salud oral.1
El edentulismo puede llevar directamente a la deficiencia, la limitación funcional, la discapacidad física, psicología y social.
De acuerdo con varios estudios la perdida de dientes afectan la salud general de diversas maneras como las siguientes:
- Menor ingesta de ciertos alimentos benéficos, aumento de niveles de colesterol y mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y gastrointestinales.
- Mayor riesgo de cambios crónicos inflamatorios de la mucosa gástrica, úlcera péptica o duodenal y cancer de páncreas.
- Mayor riesgo de desarrollar Diabetes tipo II
- Disminución de la actividad física diaria
- Aumenta el riesgo de enfermedad renal crónica.
Durante años las prótesis totales convencionales mucosoportadas fueron el estándar para el tratamiento del edentulismo, pero ya que el mecanismo de retención y soporte de los dentaduras completas es totalmente diferente al de la dentición natural
Existen limitaciones considerables las cuales se le deben de hacer saber al paciente para que la primera experiencia con dentaduras totales no sea tan decepcionante, como lo es el movimiento durante la función (hasta 2.3 mm en dentaduras bien adaptadas en rebordes no muy atrofiados) 1/6 eficiencia masticatoria ya que es 1/6 parte de fuerza en comparación de un paciente dentado, pérdida del sentido del gusto debido a la incapacidad de distinguir las texturas de los diferentes alimentos y una menor satisfacción del paciente, ademas de una progresiva atrofia del reborde óseo residual y cambios del tono muscular.
Gracias a los implantes dentales se puede resolver mucho de los problemas mencionados anteriormente con las dentaduras mucosoportadas convencionales, y existe un numero basto de opciones prostodonticas, desde prótesis removibles implanto-mucosoportadas hasta prótesis fijas completas.
Para decidir la mejor opción de tratamiento para determinado paciente debemos de realizar un análisis de su perfil, ya que cada paciente es como una caja de chocolates, nunca sabes que es lo que te va a tocar.
Ya que cada paciente tiene diferentes necesidades funcionales y de retención, debe de realizarse un plan de tratamiento individualizado tomando en cuenta su situación psicosocial, en este apartado la aceptación de los pacientes depende de su entorno social y cultural, los recursos financieros, y la habilidad de adaptarse o adherirse al tratamiento.
Otros aspectos que pueden influenciar sobre la restauración en especifico son: su nivel de educación, genero, edad y su entorno socio económico y cultural, en consecuencia no existe un solo tratamiento universal para arcadas edentulas.
EL tópico de esta charla son las alternativas removibles sobre implantes, en otro artículo hablaremos de las opciones fijas, pero comparten muchos aspectos en común que deben considerarse como lo son:
- La cantidad y calidad ósea presente
- El numero y distribución de implantes
- El espacio restaurativo y el soporte labial, este ultimo puede desecharnos la idea de una prótesis fija como alternativa viable debido al difícil acceso higiénico que supondría una prótesis fija con un cantilever o sobre contorno muy pronunciado hacia vestibular.
La mandíbula y el maxilar superior deben de analizarse de manera separada debido a las diferencias eran su calidad ósea y relaciones anatómicas, comenzaremos por mencionar los siguientes puntos:
Sistemas de fijación
Diseño de la fijación y características mecánicas:
- Volumen reducido para evitar superestructuras voluminosas.
- Resistencia al desgaste para evitar el mantenimiento y la sustitución (a corto plazo).
- Posibilidad de compensar las divergencias axiales entre los implantes.
- Forma lisa, para evitar lesiones cuando la dentadura no está desgastada
Requerimientos clínicos:
- Fuerzas de retención ajustables (aumento o disminución).
- Posibilidad de reparación por el clínico y colocación del housing
- Facilidad de manejo y limpieza, incluso para un paciente geriátrico con visión y destreza reducida.
- Bajo mantenimiento.
- Fácil retirada del accesorio, en caso de deterioro funcional.
De acuerdo con Stefan Wolfart (2016) Se han establecido tres sistemas de retención para las restauraciones removibles apoyadas en implantes, tanto de la dentición residual como de arcadas edentulas. Estos deben ser valorados uno contra otro en cada caso, e incluyen:
1. Stud Systems: Sistema de Bola/Locator
2. Barras
3. Sistema de fijación tipo “double crowns” (coronas telescópicas)
Los Stud systems como el sistema de fijación tipo bola/Locator producen una muy ligera movilidad de la dentadura, es decir, la dentadura es implanto-mucho-soportada.
Este tipo de restauración es simple y económica de fabricar, requiere pocas sesiones de tratamiento y ejerce poca tensión sobre los implantes. Es importante que los implantes sean lo más paralelos posible y que los defectos verticales no sean demasiado grandes, ya que se producen fuerzas de cantilever y las altas fuerzas extraaxiales pueden sobrecargar los componentes de retención.
Una restauración con una barra da como resultado una prótesis rígidamente asentada, y por lo tanto se siente similar a los dientes reales.
El tamaño de la base de la dentadura puede reducirse. Las barras pueden fabricarse de una aleación de alto contenido en oro mediante el método de colado, o de titanio, o de una aleación de metal no precioso mediante la tecnología CAD/CAM en un centro de fresado.
Se puede compensar una variedad de ejes de implantes divergentes.
El ferulizar reduce la carga de los implantes individuales. Una desventaja es que las barras son más difíciles de limpiar cuando se comparan con los sistemas de fijación unitarios.
Debido a la rígida sujeción de la dentadura que produce, el anclaje con el sistema “double crown” con coronas telescópicas sobre implantes, también produce la sensación de dientes reales. La base de la dentadura puede recortarse al máximo para producir una prótesis dental removible con un diseño de “puente telescópico”.
La inserción y extracción de la dentadura es un poco más difícil para los pacientes que con las otras dos formas de anclaje.
Este tipo de restauración generalmente resulta en la mayor carga para los implantes individuales.
- Número y distribución de implantes: en mandíbula
- 2 implantes interforaminales sobre aditamentos individuales (ball attachments/locators/Novaloc) son una buena alternativa(e inclusive un 1 implante colocado en la línea media ha demostrado una retención aceptable) también la opción de una 2 implantes ferulizados por una barra es viable, este numero de implantes debe considerarse siempre y cuando no haya un fuerte patrón de reabsorción ósea qué pudiera ejercer un cantilever nocivo debido a la altura de la prótesis.
- 4 implantes mandíbulares inteforaminales pueden ser restaurados tanto por aditamentos individuales (Ball attachment/Locator/Novaloc) como por barras ferulizadas o coronas telescópicas. Esto respondiendo a las necesidades de retención del paciente y su patrón de reabsorción del reborde óseo mandíbular.
Si se requiere de un tratamiento mínimamente invasivo, la sobredentadura sobre dos implantes es la primera elección. Los implantes deben colocarse en la posición anterior y lateral más alejada posible.
Según la forma del reborde, lo más frecuente es que se coloquen en la región canina. si se colocan demasiado distalmente, pueden hacer que la sobredentadura se balancee poco después de la inserción.
La posición de los implantes pueden variar en función de la forma del reborde.
En las Sobredentaduras con dos implantes, también se pueden ferulizar mediante una barra prefabricada como las Dolder y pueden utilizarse sin extensiones distales .
También puede utilizarse barras Dolder prefabricadas extensiones distales.
Este método utiliza un área de apoyo más grande, y en consecuencia, sin eje rotacional.
En una Sobredentadura inferior con cuatro implantes, los posteriores se deberían colocar lo más distalmente posible, pero en mesial del foramen mentoniano y los anteriores tan lateralmente como sea posible.
Este método permite alejarse del nervio de tercio inferior y evita una superestructura voluminosa en la zona anterior.
La distribución ideal es: 5-3-3-5.
La distribución ideal podría cambiarse a 4-2-2-4 si el reborde es más oval que redondeado.
Las Sobredentaduras sobre cuatro implantes también pueden utilizarse con barras rectas prefabricadas o fresadas por medio de un CAD/CAM con o sin extensiones distales.
Las Sobredentaduras sobre cuatro implantes también permiten el uso de barras Fresadas individualmente que sigan los contornos de la mucosa alveolar.
Nunca se deben poner los implantes demasiado cerca el uno del otro.
- Número y distribución de implantes: en maxilar
- 4-6 implantes maxilares distribuidos de manera uniforme anteroposterior para dar el mayor soporte posible a la prótesis, si solo el paciente requiere “reforzar” el nivel de retención se pude optar por aditamentos individuales (Ball Attachments, Locators o Novaloc) no se recomienda eliminar la zona palatina ya que da un soporte extra a este tipo de prótesis, removerlo puede crear fuerzas nocivas sobre los implantes, para esta opción se recomienda ferulizar los implantes por medio de una barra o alternativas más rígidas como lo son coronas telescópicas.
De igual manera, si existe un patrón de reabsorción severa en maxilar se deben de evitar aditamentos resilentes, optar por ferulizar implantes de 4-6 implantes o utilizar coronas telescópicas sobre 4-6 implantes.
Para una sobredentadura superior implantosoportada, la ubicación ideal de los implantes es la región canina y el área del centro masticatorio (izquierda). Cuando el suelo sinusal impide esta posición (derecha), se puede optar por una posición más anterior (izquierda).
Imágenes didácticas tomadas del Volumen 9 del ITI: Tratamiento con implantes del paciente geriátrico (2016) Quintessence Publishing.
Implantes Cortos y/o delgados: Es indiscutible las ventajas que dan estas opciones de tratamiento como lo son el evitar cirugías de acondicionamiento óseo previo a la colocación de implantes que significan mayor tiempo, costo y morbilidad para el paciente durante el tratamiento, ademas de estar validados por la literatura.
En mandíbula son una opción fiable debido a un mejor calidad ósea, siempre y cuando teniendo en cuenta el patrón de reabsorción ósea que puede ocasionar una prótesis muy alta. Sin embargo en maxilar debido a la menor calidad ósea, se recomienda ferulizar este tipo de implantes (cortos o delgados) ya que aumenta la estabilidad y distribución de estrés.
Conclusión.
A manera de conclusión, el edentulismo es un problema de salud publica el cual se debe considerar con mayor importancia ya que la perdida de dientes implica un impacto negativo en la salud general del paciente, opciones como las prótesis totales mucosoportadas convencionales que se han utilizado durante años para el tratamiento de este problema, no todos los pacientes han reportado grados de satisfacción aceptables (especialmente con la prótesis inferior mandíbular) ya que cada paciente es un mundo y difieren tanto en sus necesidades estéticas/funcionales como estilos de vida.
En un principio, los implantes dentales se comenzaron a emplear con el fin de resolver las necesidades funcionales de los pacientes edentulos (después de observar tasas de éxito favorables se comenzaron a utilizar en casos parciales edentulos y unitarios) ya que gracias a esa fijación extra que dan los implantes dentales mejoran bastante el comportamiento biomecánico de las prótesis, con esto, mejorando la calidad de vida de los pacientes.
Las opciones removibles han reportado grados de satisfacción altos entre sus usuarios, ademas de ventajas tales como un mantenimiento sencillo (inclusive puede realizarse en la clínica) un grado de manejo y acceso a la higiene por parte del paciente de leve a moderado (esto en especial para los pacientes con dificultades motrices y/o con un soporte labial comprometido).
Ademas, gracias a los avances en los tratamientos de superficie, diseños de conexión optimizados y utilización de aleaciones que mejoran las propiedades mecánicas de los implantes, se puede reducir la complejidad de procedimientos tanto quirúrgicos como protésicos, disminuyendo morbilidades y tiempos de tratamiento.
No existe una “receta de cocina” para aplicar en nuestros pacientes en la clínica diaria, y el elegir una opción de tratamiento entre todo el abanico de posibilidades, obedece al diagnóstico preciso de la situación clínica presente, ademas el tomar en cuenta el perfil del paciente, sus requerimientos funcionales, estéticos y sus posibilidades, para así realizar un tratamiento personalizado que resuelva su motivo de consulta.
Instrumental recomendado
Recomiendo la regla de medición de angulación de Zest Anchors Inc, para corroborar el paralelismo o divergencia presentes en los implantes y elegir el aditamento correspondiente a esto, especialmente en “stud attachments”.
Recomendación bibliográfica
Stefan Wolfart (2016) Implant Prosthodontics A Patient-Oriented Strategy: Planning, treatment, procedures, longevity, esthetics, function, dental technology, Quintessence Publishing
F. Müller, S. Barter (2017) ITI Treatment Guide Volumen 9: Tratamientos con implantes del paciente geriátrico, Quintessence Publishing.
