Sou de Madrid e “do Madrid” e hoje (eu sei) que isso é um factor de risco epidemiológico mas mesmo assim vale a pena…
Depois do confinamento, a primeira coisa que fiz foi passear por Madrid e contemplar. Observar os pequenos detalhes em redor e que normalmente passam despercebidos. A segurança que dá em acreditar que a rotina se repetirá a cada dia que passe faz com que muitos aspectos só se valorizem quando percebes que os podes perder.
Quando estás a passear e chegas à fonte Cibelles (sim, a de Madrid) e daí dás a volta para a Rua de Alcalá a primeira coisa que vês é a sua majestosidade própria de um monumento emblemático: A porta de Alcalá! Algo assim não pode passar despercebido!
Mas isso acontece, não nos focamos nos detalhes que existem no nosso quotidiano, não os vemos e muito passa despercebido!
Até Março de 2020 olhava normalmente para a Porta, via um grande monumento, mas em junho 2020 isso mudou e constatei que as laterais da Porta são totalmente diferentes.
A primeira Porta de Alcalá foi mandada erigir pelo Rei Felipe III em 1559 (para celebrar a chegada da sua esposa, D. Margarida da Áustria, contudo em 1759 para o Rei Carlos III parecia-lhe algo modesto e propôs uma mudança, teriam que a derrubar para fazer algo maior e mais ornamentado, uma porta mais digna do seu reinado.
Nesses tempos o “influencer” da altura era um tal de Francisco Sabatini. Sabatini era um arquitecto proeminente e o Rei encargou-o do desenho e que apresentou dois projectos: um alegórico (colunas, querubins…que representam as virtudes cardinais) e outro mais poderoso (com colunas, troféus militares, leões e figuras alusivas ao poder e prosperidade do momento. Ambos eram representações do poder real mas não puderam exagerar porque das duas uma: o monarca tinha que se mostrar ao povo como um Rei justo, moderado, prudente e forte ou como um Rei poderoso e próspero.
E sendo um Rei quis as duas coisas: no lado oriental uma coisa e no lado ocidental outra. A Porta inaugurou-se em 1779 com cinco arcos que lhe conferiam sumptuosidade e destacavam as distintas classes sociais da época, e assim representavam a dupla personalidade de um Rei totalitário.
Desde a sua inauguração a Porta testemunhou muitos acontecimentos bons mas também outros mais trágicos: o assassinato em 1921 de Eduardo Dato ou a Guerra Civil em 1936. Eventos que não a destruíram como também não o fará o COVID-19. Uma “sobrevivente” com 240 anos de idade que representa o êxito mecânico, estético e funcional das coisas desenhadas com conhecimento e equilíbrio. Das coisas planificadas e construídas de um ponto de vista colectivo sem se esquecer do pormenor. Sem menosprezar nada.
E na implantologia é o mesmo!
Tentamos reabilitar os pacientes misturando ciência e arte. Tentamos colocar a nossa personalidade nos tratamentos buscando a sobrevivência, o êxito e a estabilidade. Tentamos preservar, regenerar, criar… Tomamos decisões estratégicas de um ponto de vista científico e clínico empregando o melhor instrumental, o melhor material e as melhores tècnicas cirúrgicas e restauradoras. E se fazemos tudo isto não podemos desprezar ou esquecer nenhum detalhe. A rotina não pode fazer que não vejamos a importância das pequenas coisas e que nos lembremos que em certas ocasiões o sucesso está naquilo que não se vê.
Por isso hoje sabemos que um pormenor como a conexão do implante, não é apenas um elemento de união entre o implante e a prótese com escassa importância funcional. Também não é uma peça secundária que se possa substituir por uma alternativa ou por uma conexão CAD-CAM sem um desenho personalizado. Também não é algo menos importante que uma espira “tal” ou uma superfície “qual” ou uma técnica mucogengival espectacular. Possivelmente é a “tríade alquimista” do sucesso biológico, estético e mecânico e não merece o nosso desprezo. É possivelmente o nexo entre biologia e mecânica, entre cirurgia, periodontologia e prótese.
Possivelmente estamos perante a “pedra filosofal” da implantologia e não nos apercebemos disso.
O que sabemos é que hoje nos preocupamos (periodontologistas, cirurgiões e reabilitadores) com a perda óssea marginal peri-implantar e a estabilidade tecidular. Lo que sí sabemos es que hoy nos preocupa (a periodoncistas, cirujanos y rehabilitadores) la pérdida marginal periimplantaria y la estabilidad tisular. Nuestro objetivo es minimizar está pérdida que se produce por numerosos factores. Unas veces de forma precoz (trauma quirúrgico, remodelación biológica…) y otras de forma tardía (reabsorción, enfermedad periodontal, sobrecarga…).
Es una pena que después de tantos esfuerzos realizados para reconstruir tejidos duros y blandos perdidos, para regenerar 5mm. de hueso o 2 mm. de tejido blando periimplantario, menosprecies la conexión y “destruyamos” 3 o 4 milímetros por una mala selección o manejo del pilar…
Un ejemplo es la pérdida marginal tardía que ocurre por enfermedad periimplantaria. Frank Schwarz y Alberto Monje (2016-2017) nos han descrito los indicadores de riesgo demostrados y Daniela Zandim- Barcelos (2019) nos dice que entre ellos, uno asociado puede ser la interfase y el aditamento asociado a los implantes de dos fases… Todo es muy teórico pero el microgap que se produce entre el implante y el pilar es un factor de riesgo mecánico (aflojamiento, filtración, corrosión…) que puede evolucionar a un riesgo biológico (recesión de tejidos duros y blandos) y también estético (decoloración tisular…).
Esa pérdida marginal precoz (que puede ser biológica pero también patológica), puede evolucionar y producir una pérdida marginal tardía, mayor y a veces fatal…
Por eso, y por si acaso, hoy no solo intentamos minimizar la pérdida marginal manejando los tejidos blandos y mejorando el sellado biológico (Vervaeke 2018, Linkevicius 2019…), sino que también diseñamos, elegimos y colocamos correctamente los aditamentos protéticos… Y no lo digo yo solo… Pablo Galindo o Juan Blanco entienden mucho de biología y periodoncia y desde el año 2014 nos están mostrando la importancia de la morfología y altura de los aditamentos protéticos para la estabilización de la arquitectura tisular periimplantaria…
Debemos por tanto implicarnos y trabajar en equipo para la toma de decisiones. De todas. Claro que el periodoncista-cirujano y rehabilitador deben decidir CÚANDO colocar una conexión (de manera inmediata en concepto “one abutment one time” o diferida, con los distintos procedimientos de restauración descritos desde Bichacho en 1994 a Oscar González en 2020, pasando por Cardarópoli, Pini Prato, Eric Rompen, Ana Molina o Canullo…), sino también QUÉ conexión usar.
La decisión no puede ser tomada solo en el laboratorio (aunque lógicamente el técnico debe ser partícipe también de ella). Tiene que ser tomada en equipo… Más allá de si la prótesis va a ser atornillada o cementada (valen las dos formas) o si la conexión va a ser interna o externa (también valen las dos…), debemos decidir la altura (Pablo Galindo 2014-2016-2018, Lourdes Novoa 2017, Juan Blanco 2017), el diseño del perfil de emergencia (Germán Gallucci 2018, Rubén Agustín 2019) o la precisión de ajuste y estabilidad mecánica que minimice (aunque sea imposible impedir del todo) los micromovimientos y la filtración bacteriana… Y también debemos elegir el material (titanio, circona, PEEK…)
¿Entonces…. Qué hacemos? ¿qué elegimos…?.
No podemos hacer como Carlos III y elegir “dos diseños”. No es posible… Debemos decantarnos y elegir aquella que nos aporte mayor seguridad y minimice el riesgo mecánico, biológico y estético…
Y si atendemos a la literatura, parece que las conexiones internas, con morfología cónica y también antirotatorias asociadas a reducción de plataforma (PS) son las más fiables en unitarios en cuanto a eficiencia mecánica y biológica… No hay consenso en cuanto a formas y tamaños pero parece que la tendencia es esa… Y en puentes: Es menos crítico, pero también se intenta usar un pilar intermedio con esas características…
Lógicamente la decisión dependerá de si rehabilitamos unitarios o múltiples, de si es una prótesis fija o una sobredentadura, de si tenemos hueso nativo o regenerado… Existen muchas variables que nos pueden decantar hacía un lado o hacia otro, pero la decisión es importante.
Ésta debe estar basada en criterios biológicos y mecánicos y no solo debemos elegir la conexión por una cuestión económica… A pesar de que hay trabajos en este campo como el de Raquel Alonso (2018) o el de Marco Tallarico (2018), no sabemos realmente si todos los pilares “compatibles” o si todas las “conexiones CAD-CAM” con fiables o no. No hay evidencia científica que asegure que los que parecen malos sean malos… Realmente no hay datos científicos fiables en este campo… Pero yo no me fío (opinión personal….)
Y una vez elegido, ya es cuando (siempre en equipo), decidiremos DÓNDE situar la conexión en el momento quirúrgico, tridimensionalmente ubicada según las premisas de seguridad de Buser (2014) o los criterios de posición de Testori y Zuchelli (2019), Hom-Lay Wang (2019) o Verbaeke (2018) y será el periodoncista o cirujano el que realice la colocación (cómo).
Un CÓMO, que no solamente se realizará según las recomendaciones que dicte el consenso entre el técnico de laboratorio, rehabilitador y cirujano-periodoncista (fabricación de un posicionador quirúrgico o férula de cirugía guiada como nos dice Younes en el 2018 o Juan Zufía en sus casos clínicos), sino que también debe hacerse con mucho cariño y cuidado… De forma limpia, controlando el torque y con sensibilidad y sentimiento. Igual que cuando se abrazan dos erizos que se quieren…
Por eso, tenemos que dar la importancia que se merece a la conexión. Al pilar. Tenemos que pensar que es un elemento importante y es el punto de encuentro entre el periodoncista-cirujano (biología) y el técnico de laboratorio y el restaurador (mecánica). Tenemos que elegirlo, colocarlo y respetarlo en su justa medida…
Posiblemente todo esto no nos asegure el éxito. Posiblemente hacer todo esto según las tendencias o protocolos que tenemos hoy no nos asegure la estabilidad periimplantaria de los tejidos blandos y duros… Posiblemente seamos cautivos de la respuesta tisular personal de los pacientes, de los factores genéticos, de la historia de enfermedad periodontal, de los hábitos de higiene o del tabaco… Sabemos que no hay mucha evidencia científica pero no podemos vivir siempre confinados. Tenemos que salir, implicarnos y tomar decisiones.
Tenemos que mirar más a nuestro alrededor… Somos una profesión espectacular y tenemos que hacer lo de siempre: trabajar con ilusión, implicación, constancia y dedicar tiempo a seguir evolucionando y mirar hacia adelante…
Tenemos que ser partícipes de nuestro presente y de nuestro futuro. Nunca sabemos que pasará mañana…
Libro recomendado
