Soy de Madrid. Y “del Madrid”. Hoy ser de Madrid es un factor de riesgo epidemiológico (lo sé) pero aun así merece la pena…
Después del confinamiento, lo primero que hice fue salir a pasear. Pasear por Madrid y mirar. Observar los pequeños detalles que están a nuestro alrededor y que normalmente pasan desapercibidos. La seguridad que da el creer que la rutina se repite cada día hace que muchos aspectos solo se valoren en su justa medida cuando entiendes que puedes perderlos. Y pasan desapercibidos aunque no lo parezca…
Cuando paseas y llegas a la fuente de La Cibeles (si, del Madrid), y desde ahí giras para acceder a la Calle de Alcalá, lo primero que ves es la majestuosidad de un monumento emblemático: La Puerta de Alcalá… ¡No puede pasar desapercibida una cosa así ¡…
¡ Pues resulta que si… Que no nos fijamos en los detalles que conforman nuestra rutina. Que no miramos… Que las cosas pasan desapercibidas… ¡
Cuando hasta el mes de marzo de 2020 miraba normalmente la Puerta, veía un gran monumento. Hacía una visión de conjunto (posiblemente rápida y sesgada por la costumbre o por la sensación de que siempre estaría ahí) que en junio de 2020 cambió… Ese día me paré y me fijé que los dos lados de la Puerta son totalmente diferentes…
La primera puerta de Alcalá la mandó construir en 1559 el Rey Felipe III (para conmemorar la llegada a Madrid de su esposa Doña Margarita de Austria), pero al Rey Carlos III, en 1759, le pareció demasiado modesta y propuso un cambio… Había que derribarla y construir otra más grande, más rica en ornamentos… Una Puerta más acorde con la grandeza de su reinado…
En esos años, el “influencer” de la época era un tal Francisco Sabatini. Gran arquitecto al que el Rey encargó el diseño y que presentó dos proyectos: Uno alegórico (columnas, niños o ángeles que representan las virtudes cardinales…) y otro más poderoso (con columnas, trofeos militares, leones y figuras alusivas al poder y prosperidad del momento…). Ambos eran representativos de la figura real, pero había que elegir… El monarca tendría que polarizarse y mostrarse ante el pueblo como un Rey “justo, templado, prudente y fuerte” o como un Rey “poderoso y próspero”…
Y como era un Rey, eligió los dos: Un diseño por el lado oriental y el otro por el occidental… La puerta se inauguró en 1779, con cinco arcos que le daban suntuosidad y diferenciaban las distintas clases sociales de la época (espero que hoy no se derribe por este motivo), pero que representaban a la vez la doble personalidad de un Rey “total”.
Desde ese día, La Puerta ha sido testigo de muchos acontecimientos buenos pero también trágicos: el asesinato en 1921 de Eduardo Dato o la Guerra Civil en 1936… Acontecimientos que no han podido con ella como tampoco lo hará el COVID 19. Una “superviviente” con más de 240 años de edad y que representa el éxito mecánico, estético y funcional de las cosas diseñadas con conocimiento y equilibrio. De las cosas planificadas y construidas desde un punto de vista de conjunto pero sin olvidar el detalle… Sin menospreciar nada.
¡Y la implantología es lo mismo ¡
Intentamos rehabilitar a los pacientes mezclando ciencia y arte. Intentamos plasmar nuestra personalidad en los tratamientos buscando la supervivencia, el éxito, la estabilidad. Intentamos preservar, regenerar, crear… Tomamos decisiones estratégicas desde un punto de vista científico y clínico empleando el mejor instrumental, el mejor material y las mejores técnicas y procedimientos quirúrgicos y restauradores… y si hacemos todo esto no podemos menospreciar u olvidar ningún detalle… La rutina no puede hacer que no veamos la importancia de las pequeñas cosas y que no nos fijemos en que en ocasiones el éxito está en las cosas que no se ven…
Por eso, hoy entendemos que un pequeño detalle cómo es la conexión implantoprotética, no solo es un elemento de unión entre el implante y la prótesis. No solo es un elemento mecánico con escasa importancia funcional… No solo es solo una “pieza” secundaria que pueda obviarse o sustituirse por una alternativa o por una conexión CAD-CAM sin un diseño personalizado… No es un elemento con menos importancia que una espira “tal”, una superficie “cual” o una técnica mucogingival espectacular… Posiblemente sea el “triple alquimista” del éxito biológico, estético y mecánico y no se merezca que la menospreciemos… Posiblemente sea el nexo entre biología y mecánica; entre cirugía, periodoncia y prótesis…
Posiblemente estemos delante de la “piedra filosofal” de la implantología y no lo estemos viendo… Posiblemente no solo sea un elemento protético si no también un elemento biológico…
¡¡Realmente, todavía no lo sabemos¡¡. Ahí está el debate…
Lo que sí sabemos es que hoy nos preocupa (a periodoncistas, cirujanos y rehabilitadores) la pérdida marginal periimplantaria y la estabilidad tisular. Nuestro objetivo es minimizar está pérdida que se produce por numerosos factores. Unas veces de forma precoz (trauma quirúrgico, remodelación biológica…) y otras de forma tardía (reabsorción, enfermedad periodontal, sobrecarga…).
Es una pena que después de tantos esfuerzos realizados para reconstruir tejidos duros y blandos perdidos, para regenerar 5mm. de hueso o 2 mm. de tejido blando periimplantario, menosprecies la conexión y “destruyamos” 3 o 4 milímetros por una mala selección o manejo del pilar…
Un ejemplo es la pérdida marginal tardía que ocurre por enfermedad periimplantaria. Frank Schwarz y Alberto Monje (2016-2017) nos han descrito los indicadores de riesgo demostrados y Daniela Zandim- Barcelos (2019) nos dice que entre ellos, uno asociado puede ser la interfase y el aditamento asociado a los implantes de dos fases… Todo es muy teórico pero el microgap que se produce entre el implante y el pilar es un factor de riesgo mecánico (aflojamiento, filtración, corrosión…) que puede evolucionar a un riesgo biológico (recesión de tejidos duros y blandos) y también estético (decoloración tisular…).
Esa pérdida marginal precoz (que puede ser biológica pero también patológica), puede evolucionar y producir una pérdida marginal tardía, mayor y a veces fatal…
Por eso, y por si acaso, hoy no solo intentamos minimizar la pérdida marginal manejando los tejidos blandos y mejorando el sellado biológico (Vervaeke 2018, Linkevicius 2019…), sino que también diseñamos, elegimos y colocamos correctamente los aditamentos protéticos… Y no lo digo yo solo… Pablo Galindo o Juan Blanco entienden mucho de biología y periodoncia y desde el año 2014 nos están mostrando la importancia de la morfología y altura de los aditamentos protéticos para la estabilización de la arquitectura tisular periimplantaria…
Debemos por tanto implicarnos y trabajar en equipo para la toma de decisiones. De todas. Claro que el periodoncista-cirujano y rehabilitador deben decidir CÚANDO colocar una conexión (de manera inmediata en concepto “one abutment one time” o diferida, con los distintos procedimientos de restauración descritos desde Bichacho en 1994 a Oscar González en 2020, pasando por Cardarópoli, Pini Prato, Eric Rompen, Ana Molina o Canullo…), sino también QUÉ conexión usar.
La decisión no puede ser tomada solo en el laboratorio (aunque lógicamente el técnico debe ser partícipe también de ella). Tiene que ser tomada en equipo… Más allá de si la prótesis va a ser atornillada o cementada (valen las dos formas) o si la conexión va a ser interna o externa (también valen las dos…), debemos decidir la altura (Pablo Galindo 2014-2016-2018, Lourdes Novoa 2017, Juan Blanco 2017), el diseño del perfil de emergencia (Germán Gallucci 2018, Rubén Agustín 2019) o la precisión de ajuste y estabilidad mecánica que minimice (aunque sea imposible impedir del todo) los micromovimientos y la filtración bacteriana… Y también debemos elegir el material (titanio, circona, PEEK…)
¿Entonces…. Qué hacemos? ¿qué elegimos…?.
No podemos hacer como Carlos III y elegir “dos diseños”. No es posible… Debemos decantarnos y elegir aquella que nos aporte mayor seguridad y minimice el riesgo mecánico, biológico y estético…
Y si atendemos a la literatura, parece que las conexiones internas, con morfología cónica y también antirotatorias asociadas a reducción de plataforma (PS) son las más fiables en unitarios en cuanto a eficiencia mecánica y biológica… No hay consenso en cuanto a formas y tamaños pero parece que la tendencia es esa… Y en puentes: Es menos crítico, pero también se intenta usar un pilar intermedio con esas características…
Lógicamente la decisión dependerá de si rehabilitamos unitarios o múltiples, de si es una prótesis fija o una sobredentadura, de si tenemos hueso nativo o regenerado… Existen muchas variables que nos pueden decantar hacía un lado o hacia otro, pero la decisión es importante.
Ésta debe estar basada en criterios biológicos y mecánicos y no solo debemos elegir la conexión por una cuestión económica… A pesar de que hay trabajos en este campo como el de Raquel Alonso (2018) o el de Marco Tallarico (2018), no sabemos realmente si todos los pilares “compatibles” o si todas las “conexiones CAD-CAM” con fiables o no. No hay evidencia científica que asegure que los que parecen malos sean malos… Realmente no hay datos científicos fiables en este campo… Pero yo no me fío (opinión personal….)
Y una vez elegido, ya es cuando (siempre en equipo), decidiremos DÓNDE situar la conexión en el momento quirúrgico, tridimensionalmente ubicada según las premisas de seguridad de Buser (2014) o los criterios de posición de Testori y Zuchelli (2019), Hom-Lay Wang (2019) o Verbaeke (2018) y será el periodoncista o cirujano el que realice la colocación (cómo).
Un CÓMO, que no solamente se realizará según las recomendaciones que dicte el consenso entre el técnico de laboratorio, rehabilitador y cirujano-periodoncista (fabricación de un posicionador quirúrgico o férula de cirugía guiada como nos dice Younes en el 2018 o Juan Zufía en sus casos clínicos), sino que también debe hacerse con mucho cariño y cuidado… De forma limpia, controlando el torque y con sensibilidad y sentimiento. Igual que cuando se abrazan dos erizos que se quieren…
Por eso, tenemos que dar la importancia que se merece a la conexión. Al pilar. Tenemos que pensar que es un elemento importante y es el punto de encuentro entre el periodoncista-cirujano (biología) y el técnico de laboratorio y el restaurador (mecánica). Tenemos que elegirlo, colocarlo y respetarlo en su justa medida…
Posiblemente todo esto no nos asegure el éxito. Posiblemente hacer todo esto según las tendencias o protocolos que tenemos hoy no nos asegure la estabilidad periimplantaria de los tejidos blandos y duros… Posiblemente seamos cautivos de la respuesta tisular personal de los pacientes, de los factores genéticos, de la historia de enfermedad periodontal, de los hábitos de higiene o del tabaco… Sabemos que no hay mucha evidencia científica pero no podemos vivir siempre confinados. Tenemos que salir, implicarnos y tomar decisiones.
Tenemos que mirar más a nuestro alrededor… Somos una profesión espectacular y tenemos que hacer lo de siempre: trabajar con ilusión, implicación, constancia y dedicar tiempo a seguir evolucionando y mirar hacia adelante…
Tenemos que ser partícipes de nuestro presente y de nuestro futuro. Nunca sabemos que pasará mañana…
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