“Yo nunca sondo los implantes”, “sondar los implantes no es bueno” o “los índices periodontales en dientes no sirven para implantes” son afirmaciones recurrentes en diferentes foros en RRSS cuando se discuten casos.
No sólo en foros, también en cursos y congresos. Que “los mortales” discrepemos sobre estos asuntos tiene una importancia relativa, el problema surge cuando líderes de opinión reconocidos, catedráticos e incluso investigadores con un sólido bagaje científico trabajan y publican sobre esta corriente de pensamiento.
Y digo corriente de pensamiento con toda la intención, pues se sustenta únicamente en hipótesis sin soporte científico consistente que representan una escuálida minoría en la comunidad científica.
Lamentablemente esos líderes de opinión y científicos son la excusa perfecta para generar un “sesgo de confirmación” en los negacionistas del sondaje, sólo valen para ellos los raquíticos datos que les dan la razón y de los que se nutren con avidez.
También surge el efecto “back fire” que hace difícil generar una actitud crítica y reflexiva sobre un preconcepto para cambiar de opinión. Efectivamente, en el efecto Back Fire, recibir argumentos en contra de una creencia refuerza precisamente dicha creencia, ¿os suenan esas discusiones eternas en facebook o congresos en las que las posiciones no se mueven ni un milímetro?.
En este sentido decía Einstein que “es mas fácil desactivar un átomo que un preconcepto”, no se puede decir más con menos. De hecho, tanto el efecto Back Fire, como el sesgo de confirmación y la célebre frase de Einstein están de alguna manera validados en un estudio Delphi (Pommer y col 2016). En la encuesta de esta investigación entre profesionales, a pesar de demostrar con investigaciones de peso (revisiones sistemáticas y metaanálisis) que las creencias o enfoques terapéuticos de los encuestados estaban equivocados, tan sólo un 37% cambiaron de opinión.
Dicho de otra forma, parece que la tónica es: Yo hago lo que me va bien, independientemente de que exista un consenso científico que acredite que estoy equivocado. Y aquí aparece la dicotomía ciencia Vs experiencia, como si fueran conceptos antagónicos en lugar de complementarios. Oiga, a usted le va bien lo que hace, de acuerdo, no lo discuto, pero a lo mejor hay otra cosa que puede funcionar mejor… ¿se ha parado a pensarlo?, pues para esto sirve la investigación y la ciencia.
Lo asombroso del tema que tratamos es que, en la comunidad científica, salvo en contadas excepciones, nadie pone en duda la utilidad del sondaje como herramienta diagnóstica.
Todos los Workshop de consenso publicados hasta la fecha, el último el año pasado (Berglundh y col 2018) reconocen el sondaje como herramienta crucial y rutinaria para diagnosticar y monitorizar la salud de los tejidos que rodean los implantes. Pero es que, además, tanto la definición de mucositis periimpantaria como periimplantitis introducen el sondaje en la propia definición de la entidad, pues incluyen el sangrado al sondaje en dicha descripción.
¿Cómo se diagnostican pues, estas patologías sin una sonda?, Incomprensible. Y sobre todo, ¿por qué narices existe este recelo para sondar los implantes?.
#1. El “daño” que produce sondar implantes
La primera cuestión que produce desconfianza es el riesgo de dañar o lesionar los tejidos que rodean el implante al sondar. Poco que discutir sobre este asunto. Nadie ha podido demostrar jamás esta circunstancia durante la monitorización de implantes.
Por el contrario Etter y col 2002 demostraron hace tiempo ya que ese potencial “lesiónante” no tenía consecuencias histologicas transcurridas 72 horas.
Además, los estudios en los que los pacientes acuden regularmente a los mantenimientos (sondajes repetidos), tienen una condición periimplantaria sustancialmente mas favorable que los que no se sondan porque no acuden a los mantenimientos (Lin y col. 2019; Monje y col. 2016).
En este sentido, un estudio recien sacado del horno (Frisch y col 2019), observó una prevalencia de periimplantitis del 4% para pacientes con mantenimiento Vs 17% para pacientes sin mantenimiento.
Asimismo comprobaron que la profundidad de sondaje media alrededor de los implantes era superior al final del estudio en el grupo sin mantenimiento.
4 veces más periimplantitis y el doble de mucositis 30% Vs 70%!
El primer argumento “del lado oscuro” no se sostiene por ningún lado.
#2. La fiabilidad en sondar implantes
La segunda cuestión que produce recelo es la dificultad para sondar ciertos implantes y su fiabilidad.
Es indiscutible que la reproducibilidad del sondaje y fiabilidad es mayor con la prótesis retirada. No obstante, para los que este asunto les pudiera generar cuadros de ansiedad post traumática quiero destacar que, las diferencias entre sondar con o sin prótesis, tiene una diferencia de 1mm o menos en el 80% de los casos. (Serino y col 2013), mas que aceptable, ¿no os parece?.
Y es que el sondaje en implantes esta lejos de ser infalible pero, es inocuo, indoloro, no conlleva tiempo ni coste económico y, por tanto, no hay nada que perder y mucho que ganar.
#3. Me fio más de “lo que veo” a lo que “me dice la sonda periodontal”
El tercer asunto es la querencia inusitada y poco comprensible por restar valor al sondaje para dárselo a la inspección visual (edema, enrojecimiento, etc). Los estudios epidemiológicos muestran que dichos signos aparecen en menos del 50% de los casos con periimplantitis y tan sólo en el 20% de los casos de mucositis (Rodrigo y col 2018).
Lo cuento de otra forma, si basamos nuestro diagnóstico en la inspección visual de los tejidos dejamos de diagnosticar mas del 50% de los casos con periimplantitis y mas del 80% de los casos de mucositis.
#4. La radiografía es el método “único e infalible para el diagnóstico de la periimplantitis”
El cuarto asunto conflictivo versa sobre la beatificación de las radiografías como piedra angular del diagnostico en patología periimplantaria. Esta cuestión merece una reflexión mas profunda, aunque trataré de ser breve.
1)Con una radiografía no diagnosticas mucositis. Parece interesante, sino crucial e imperativo, poder diagnosticar el tejido blando con patología antes de que progrese hacia el tejido duro y comience la lesión de periiimplantitis. Esto es de perogrullo, pero como casi todo en el tema que discutimos, por eso insisto.
2) Las panorámicas no son la herramienta ideal para detectar pequeños cambios radiográficos (Tyndall y Brooks 2000; Benic y col. 2013; Schliephake et al. 2003). Sólo las radiografía peripapicales estandarizas con paralizador son útiles.
3) Por desgracia, incluso la periapicales estandarizadas sólo detectan pérdidas de hueso en mesial y distal, no en palatino ni en vestibular.
4) Lamentablemente, además, las radiografías sobreestiman el nivel de hueso entre 1 y 2mm (García- García y col 2016; Serino y col 2016). Es decir, si hay pérdida de hueso por debajo de ese umbral, por ejemplo en una periimplantitis inicial, una radiografía no suele detectarlo, y cuando se detecta pérdida de hueso, normalmente hay 1-2mm más de pérdida ósea de lo que aparece en la Rx. De hecho, el 25% de los defectos óseos no son detectables con radiografía, aun siendo periapicales (García- García y col 2016). En este sentido, destaco un estudio reciente sobre la sensibilidad y especificidad de las periapicales estandarizadas que demuestra que están lejos de ser la herramienta diagnostica ideal para defectos óseos, imaginaos las panorámicas!!!. El estudio en cuestión muestra una sensibilidad y valor predictivo negativo de 72 y 50% respectivamente, fuertemente influenciada x la experiencia del examinador que la interpreta, e incapaz de diagnosticar defectos tipo dehiscencias en el 90% de los casos (Pelekos y col 2019) Las radiografías sirven pues para detectar pérdida de hueso sólo en mesial y distal en casos avanzados y/o asentados, no lesiones iniciales. No hay más, no insistáis…..
En consecuencia, ni el sondaje, ni el sangrado, ni la radiografía muestran ningún atisbo de infalibilidad. Son variables que se complementan en el diagnóstico de salud y enfermedad de los tejidos periimplantarios.
Desgraciadamente, en el lado oscuro, el de los negacionistas, se desprecia la información del sondaje rutinario como complemento a la información de la radiografía y se quedan irremediablemente cortos en el diagnóstico. Si no sondas no puedes diagnosticar mucostis y detectar alteraciones inflamatorias en los tejidos blandos antes de que estas progresen hasta el hueso.
Asimismo, es preferible hacer un diagnóstico de presunción inicial con sondaje, aunque luego quede o no confirmado desmontando y/o con radiografía, que errar al identificar una lesión inicial con radiografía (una vez conocidas sus limitaciones).
Quiero destacar en este sentido el estudio de de Waal (Waal y col 2015). En este trabajo, los defectos periimplantarios de entre 1-3mm, esos que no siempre se detectan con radiografía, el porcentaje de resolución positiva de la periimplantitis era aproximadamente el doble que para defectos de 5mm o más.
Dicho de otra forma, yo tengo más probabilidad de diagnosticar patología en etapas iniciales y tratarlos de forma mas predecible que alguien que no sonda.
Por cierto, ¿cómo saben los negacionistas de la sonda, después de tratar una periimplantitis, si el tratamiento ha dado resultado satisfactorio?, apretando con el dedo a ver si sale “la pus”?, ¿quedaría englobado dentro del diagnóstico “digital”?. O cómo decía un buen amigo de la profesión…. “si quieres momentos felices, no analices…”, Allá cada cual…
Conclusión
Los negacionistas tendrán que elegir entre una corriente de pensamiento basada en apenas una decena de estudios y el “a mi me va bien” o el consenso científico a la hora de mantener sus rehabilitaciones implantosoportadas. La inspección visual, la presión digital, y la fe, no parecen herramientas diagnósticas óptimas en este asunto y la radiografía tiene limitaciones objetivas.
Si no diagnosticas no puedes enfocar el plan de tratamiento. Y si no diagnosticas de forma precoz tu tratamiento será menos predecible. No es cuestión baladí este asunto y por tanto quiero decirlo con toda la crudeza que merece, quien no sonda está poniendo en riesgo la salud periimplantaria de sus pacientes y dificultando su tratamiento por detectar patología con lesiones mas avanzadas.
No sé si Einstein tenía razón o no, pero si tengo la certeza que los perjudicados, en este asunto, son los pacientes de los que no asumen una realidad incontestable.
Libro recomendado por el autor sobre el tema:
