Cuando entramos en el mundo de la cirugía plástica periodontal es inevitable que dentro de nuestra curva de aprendizaje nos encontremos con el fracaso. No te desanimes, debes saber que es parte del proceso. Recuerda, quien nunca fracasó es porque nunca hizo nada.
Sin embargo lo que si podemos hacer es aprender de los errores de otros, ya que el procedimiento de cobertura radicular es una técnica sensible, esto quiere decir que es difícil de ejecutar, por eso quisiera presentarles algunas recomendaciones cuando vayas a realizar tu primera cobertura radicular. Obviamente si vas a dar el paso a la fase quirúrgica es porque tienes el conocimiento adecuado de diagnóstico y planificación.
1. Escoge una recesión gingival unitaria en canino o premolar.
Definitivamente la primera recomendación, recuerda que esta técnica requiere desarrollar habilidades quirúrgicas finas, y aunque algunas personas tienen motricidad fina como habilidad innata necesitan, el conocimiento biológico para tomar la decisión más acertada.
Considero que la cirugía plástica periodontal es como el fútbol, existen personas que tienen habilidad innata para desarrollar las técnicas con un balón y existen personas que tomaran más tiempo en poder desarrollarla, pero ánimo que esto quiere decir que tarde o temprano llegaras a conseguirla, finalmente la disciplina vence al talento.
Entonces no sientas que eres “Maradona” e intentes realizar tu primera cirugía con una técnica de túnel para cobertura radicular múltiple en un fenotipo delgado, mucho menos sin tener los instrumentos y materiales apropiados.
2. Elige una técnica de colgajo abierto
Uno de los puntos importantes es la liberación de la tensión, es más fácil si eliges una técnica que tenga incisiones de descarga (De Santics) en tu primera intervención, por consiguiente evita una recesión en la región estética.
Otro punto importante es que podrás ver en vivo y en directo: grosor del colgajo, periostio, las inserciones musculares, etc. Además, podrás comprender de mejor manera todo el conocimiento teórico que has acumulado engranándolo con lo práctico-clínico. Las técnicas de sobre o túnel ofrecen grandes ventajas sobre el proceso de cicatrización y dolor postoperatorio, pero requieren de un mayor entrenamiento en mi opinión.
Luego podrás dominarlas y decidir qué técnica elegir para cada situación clínica. Desarrollar juicio clínico es un proceso que requiere de conocimiento y experiencia, ambos se van acumulando con el tiempo.
3. Instrumental y material apropiado
Debes tener en cuenta que las recesiones gingivales son prevalentes en fenotipos delgados (<0.8mm), así que probablemente tu primera cirugía se desarrolle sobre éste. Muchas veces he escuchado: “yo no vivo en Europa o USA para tener todo ese equipo”.
No hablo de marcas, pero consigue un buen instrumental de corte y sutura que considero es lo más importante dentro de todo el kit quirúrgicio. Busca a un contacto de insumos oftalmológicos, encontrarás muchas sorpresas.
Es cierto, la odontología no está desarrollada en altos niveles en algunos países, quizá nuestra profesión no sea considerada fundamental, quizá un ojo es más importante que un diente; en el lugar donde estés, no creo que los oftalmólogos estén operando con un bisturí 15 “made in somewhere” ni suturándo con seda negra 4/0.
4. Cuidado con la anatomía
Revisa el caso muchas veces, a pesar de que las técnicas tratan de describirse de la manera más detallada posible para ser estandarizadas y reproducibles en las manos de todos, podemos cometer algunos errores por: variantes anatómicas o no tener en consideración algunas referencias anatómicas.
Por ejemplo cuando operas un canino superior, muchas veces después de la línea mucogingival existe una depresión, es más la puedes sentir con tu dedo si tocas justo en el ángulo de la nariz; la literatura describe que las primeras incisiones para parcializar el colgajo son paralelas al diente, pero si sigues paralelo es muy probable que fenestres el colgajo y tengas que reprogramar tu cirugía, inventando una buena excusa con el paciente como:
¡se fue la luz en todo el consultorio!
De hecho dependiendo el tamaño de la fenestración esto puede ser real y ya no gracioso, por eso recuerda ir despacio y dar la angulación correcta según la anatomía del sitio que estas operando.
5. Acondiciona la superficie radicular
Si existe una lesión cervical no cariosa (LCNC) con un escalón pronunciado, debiste tratarlo antes, sólo te lo recuerdo porque hacerlo el mismo día de la cirugía quita tiempo y ya sabes esa reconstrucción se hace a nivel del limite amelocementario clínico donde se proyectó la máxima cobertura radicular.
Es cierto que conseguir EDTA y amelogeninas es difícil porque no está disponible en todos los países, pero si es por una razón de costo, te recomiendo que por lo menos puedas obtener EDTA.
El acondicionamiento químico no influye en la cobertura, está demostrado por revisiones sistemáticas, sin embargo todo lo no estadísticamente significativo, no quiere decir que clínicamente no lo sea.
Para mi el acondicionamiento químico es el primer paso para bloquear la migración apical del epitelio de unión, traducción:
¡Estabilidad de coágulo y margen gingival!, ¡Menos chance de recidiva!, ¡Estabilidad del tratamiento a largo plazo!
Si no consigues ninguno de los dos, no olvides que siempre se debe realizar un buen acondicionamiento mecánico, tu raspado y alisado radicular común y corriente o pulido de la superficie radicular con una fresa de grano fino.
Lo importante es no operar sobre una superficie radicular contaminada.
Paso a paso de Colgajo Desplazado Coronal + Injerto de Tejido Conjuntivo
6. Utiliza injerto gingival libre des-epitelializado (IGL – D)
La toma del injerto es uno de los momentos de mayor tensión para un estudiante, debido a las complicaciones que se pueden presentar. Tienes dos técnicas para tomar el injerto: IGL-D e incisión lineal. La incisión líneal permite una cierre por primera intención, resultando en ventajas favorables para la cicatrización y dolor post – operatorio. Sin embargo un IGL- D presenta muchas ventajas:
- Menor tiempo quirúrgico, comparado con tomar el injerto en incisión lineal.
- Menor riesgo vascular, las arterias se encuentran en planos más profundos y con un IGL- D trabajas más cerca a la superficie.
- Mejor calidad de tejido conjuntivo, ya que las fibras están mejor organizadas inmediatamente después del epitelio, a diferencia de planos más profundos donde encontrarás mayor tejido adiposo/ glandular.
- Visión directa, súper importante para tu primera toma de injerto del paladar.
7. Confecciona una placa protectora para el paladar.
Es aconsejable tener una placa protectora, quizá no controles mucho la profundidad de tu invasión en el paladar al inicio y estabilizar con puntos de sutura en cruz las esponjas de colágeno para controlar el sangrado sea muy difícil, por ello, puedes apoyarte utilizando una placa protectora en tus primeros injertos con el objetivo de ganar tiempo quirúrgico y evitar complicaciones postoperatorias.
8. Sutura, comienza una nueva cirugía.
Cuando comienza la sutura del injerto y cierre del colgajo, mentalízate como si empezaras una nueva cirugía, cambia de guantes, organízate nuevamente, es muy probable que te encuentres un poco agotado, pero recuerda que la sutura influye mucho en el éxito del tratamiento, así que hazlo con paciencia y precisión.
Te sugiero utilices una sutura monofilamento, de calibre 6/0, longitud de diámetro no mayor a 15 mm y de corte reverso.
Cuestionario
Libro Recomendado: Cirugía Estética Mucogingival
